Formularz zamówienia

Rako Optyk Serwis sp. z o.o.

ul. Narutowicza 12,
Szczecin 70-240
tel: 091 422 80 11
fax: 091 422 84 48
email: cok@rakoserwis.pl

Soczewki recepturowe

Data zamówienia:

Dane podstawowe

Zamawiający / numer klienta:

Adres / Wysyłka:

Telefon:

Email:

Imię / Nazwisko:

Rodzaj / Index / Materiał soczewki:

Parametry soczewek i oprawy

Kanał

Średnica

Wysokość montażu:

Uszlachetnienia / Powłoki:

Barwienie:

Typ oprawy

Grubość brzegowa

Usługi dodatkowe

WRAP

OPTYMALIZACJA

	Sfera	Cyl	Oś	Add	Pryzma1	Baza1	Pryzma2	Baza2	PD
OP
OL

Uwagi dodatkowe:

parametry personalizacyjne

Kąt Pantoskopowy

krzywizna oprawy

VD

NWD

INSET

Informacje o oprawie

Szerokość tarczy:

Wyskość tarczy:

Szerokość mostka:

Przekątna tarczy:

WRAP:

Kąt krzywizny oprawy:

Kąt pantoskopowy:

Kształt opraw / numer

Typ 1

Typ 2

Typ 3

Typ 4

Typ 5

Typ 6

Typ 7

Typ 8

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Rako Optyk Serwis Sp. z o. o. z siedzibą w Szczecinie w celu realizacji złożonego na stronie formularz.rakoserwis.pl zamówienia na soczewki okularowe.